Wunschklinik wurde abgelehnt

[katrin1410]

Guten Morgen zusammen,

mein Kurantrag wurde von der Barmer genehmigt aber meine Wunschklinik Königshörn wurde von der Barmer abgelehnt. Ich habe dann dieses Formular von derHomepage der Klinik runtergeladen und jetzt kam die offizielle Absage zur Klinik. Die Dame in Königshörn sagte mir, dass sie auch andere Patientinnen der Barmer haben also scheint es ja zu gehen.

Die Barmer erklärt, dass es ein Urteil des Bundessozialgerichts gibt (AZ B1 KR 53/12 R) nachdem gesetzlich Versicherte an de Vorsorgeeinrichtungen der Krankenkasse gebunden sind. Außerdem würde auf die persönliche Lebenssituation (Hör-/Sehbehinderte), Alter, Geschlecht, Familie und religiöse Bedürfnisse Rücksicht genommen werden. Die Barmer sei dazu verpflichtet, wenn mehrere Kliniken in gleicher Weise diese Anforderungen erfüllen, die Klinik mit den günstigsten Vergütungssätzen zu nehmen. Es wird weiterhin auf das Wirtschaftlichkeitsgebot verwiesen und darauf, dass die Maßnahmen in der von der Barmer vorgeschlagenen Klinik in gleicher Weise durchgeführt werden könnten.

Nun stellen sich mir 2 Fragen. Zum einen ist das Urteil aus 2013, das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch aus 2015. Ist das Urteil dann überhaupt noch relevant?

Zum anderen wird ja explizit auch in Stellungnahmen vom Müttergenesungswerk u.a. darauf hingewiesen, dass Ablehnungen allein mit der Begründung der Wirtschaftlichkeit/einen höheren Tagessatz nicht zulässig sind. Weiß jemand, wo genau das mit der Wirtschaftlichkeit im Gesetzt steht?

Hat jemand Erfahrungen damit und die Klinik doch noch bewilligt bekommen?

Ich würde mich über Hilfe sehr freuen!

[hasi1969]

bei einer meiner kuren hab ich auch mein wunschhaus nicht bekommen und ich war 2 mal im widerspruch
deswegen, aber ich hab es nicht durchbekommen,
am ende war es mir schnurz, weil ich brauchte die kur dringend und da war mir dann egal ob dieses haus oder
dieses, Hauptsache kur

[cuddle]

Die Begründung bezieht sich ja nicht nur allein auf die Wirtschaftlichkeit, sondern auch darauf, das bei zwei gleichwertigen Angeboten ( also gleiche Angebote in den Kliniken) das günstigere genehmigt wird.
Denke, du hast nur eine Chance, wenn du stichhaltig begründen kannst, warum Glowe und nicht die andere vorgeschlagene Klinik in Frage kommt.
Was bietet euch Königshorn, was die andere Klinik nicht im Angebot etc. und weshalb benötigst du genau dieses Angebot.
Welche Klinik würde euch die Barmer denn genehmigen ?

[giuly]

Ich selbst war 2015 in Glowe über die BARMER. Seit dem wird sie Klinik aus Kostengründen ständig abgelehnt. Diesmal kam es gar nicht erst dazu, dass ich mir die gewünscht hab, denn die Klinik nimmt nur noch bis 14 auf und meine Tochter ist zwar noch 14, bei Kurantritt aber 15 und es werden keine Ausnahmen gemacht. So hab ich es gar nicht versucht durchzusetzen. Das Miramar wiederum hätte uns genommen, sind aber seit September bis nächstes Jahr September voll...Also war das auch nichts.
Es gibt einige, die es schaffen. Ich habe eine Freundin, wo die BARMER keine Kompromisse machen wollte und lese im Glowe-Forum immer wieder davon.
Ich selbst fahre erst im Sommer nach Friedrichskoog. Ich musste so viel Sachen beachten, dass ich mich drauf einlassen musste. Klar schrieben welche "so ein Quatsch, es gibt Wunsch - und Wahlrecht " Jo gibt es, aber bis zu einem gewissen Punkt. Und da die BARMER der Träger und Zahler des Ganzen ist, nehmen sie sich das Recht heraus, es abzulehnen.
Ich war bisher mit denen mehr als zufrieden, auch bei ganz anderen Problemen und sie machen wenn nötig auch Ausnahmen.
Vielleicht findest Du ja eine gute Begründung, aber eigentlich haben die genug andere gute Kliniken

[Ulnau71]

Da würde mir nur eine kleine Sache einfallen, wenn du denn schon mal in Glowe gewesen bist. Dann kannst du ja schreiben, dass somit die Eingewöhnungszeit wegfällt, weil ihr euch ja auskennt und somit die Kurzeit schneller und intensiver genutzt wird. Sonst fällt ja immer schon 1 Woche weg, durch die Kennenlernphase des Geländes, der Zeiten, Regeln ect.
Ansonsten hat deine Kasse leider das letzte Wort. Und wenn es nichts gibt, was eine andere Klinik auch hat, kann die Kasse halt ablehnen...

[Juddel]

Verbessertes Wahlrecht für Mütter: Mehr Mitsprache bei der Auswahl der richtigen Kurklinik



Müttergenesungswerk: Wunschklinik bei Kurmaßnahmen gleich mit Antrag einreichen



Berlin, 31. Juli 2015. Das Müttergenesungswerk (MGW) begrüßt die Stärkung des Wunsch- und Wahlrechts der Versicherten bei Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, das mit dem „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG)“ am 24. Juli in Kraft getreten ist. Krankenkassen sind nun ausdrücklich verpflichtet, das Wunsch- und Wahlrecht bei Mütter- und Mutter-Kind-Kurmaßnahmen sowie bei Vater-Kind-Maßnahmen zu beachten. Zu den sogenannten „berechtigten Wünschen“ von Müttern und Vätern bei der Wahl einer geeigneten Kurklinik gehören unter anderem die Berücksichtigung von Schwerpunktmaßnahmen zum Beispiel bei einer Krebserkrankung oder bei Trauer, der Wunsch nach einer konfessionellen Klinik, spezifische Therapieangebote oder auch besondere Angebote der Kinderbetreuung.

Zwar haben Krankenkassen nach wie vor das Recht, die Klinik vorzuschlagen, aber sie haben nun auch explizit die Pflicht, das Wunsch- und Wahlrecht zu beachten, das heißt, Versicherte müssen einer von der Krankenkasse ausgewählten Klinik nicht zustimmen. „Wir freuen uns über die neue Gesetzesregelung. Das Müttergenesungswerk, als Interessenvertretung für kranke Mütter, hat sich nachdrücklich dafür eingesetzt, das Wunsch- und Wahlrecht auch bei Vorsorgemaßnahmen zu stärken“, sagt Anne Schilling, Geschäftsführerin des Müttergenesungswerkes. „Wir empfehlen Müttern und Vätern, die eine Kurmaßnahme zur Vorsorge oder Rehabilitation beantragen, schon im Antrag die Klinik anzugeben, in der die Maßnahme stattfinden soll.“

Krankenkassen müssen diesen Wunsch bei ihrer Auswahl berücksichtigen oder gegebenenfalls eine Ablehnung begründen. Eine Ablehnung allein aus wirtschaftlichen Gründen – wenn beispielsweise die ausgewählte Klinik einen höheren Tagessatz als die von der Krankenkasse vorgeschlagene Klinik hat – ist nicht ausreichend. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber festgelegt, dass eventuelle Mehrkosten bei diesen mütter- und väterspezifischen Maßnahmen nach § 24 und § 41 SGB V nicht von den Versicherten zu zahlen sind.

Das Müttergenesungswerk empfiehlt allen Müttern und Vätern, sich in einer der rund 1.300 MGW-Beratungsstellen bei den Wohlfahrtsverbänden kostenlos zum Antrag sowie zur Auswahl der richtigen Klinik beraten zu lassen. Die Beratungsstellen unterstützen zusätzlich im Falle einer Ablehnung und helfen bei der Einreichung des Widerspruchs.

Verbraucherinnen und Verbraucher können sich auf der Webseite des MGW über Beratungsstellen in ihrer Nähe informieren und notwendige Atteste herunterladen. Weitere Informationen zu Kurmaßnahmen unter: http://www.muettergenesungswerk.de.



(Quelle: Müttergenesungswerk, Berlin)

Das heisst, die KK dürfen nicht wegen der Wirtschaftlichkeit auf IHRE Klinik bestehen UND es zählt das Gesetz von 2015 nicht von 2013!!!

[sirina]

Das heisst, die KK dürfen nicht wegen der Wirtschaftlichkeit auf IHRE Klinik bestehen UND es zählt das Gesetz von 2015 nicht von 2013!!!

du hast recht, es darf nicht allein aus diesem Grund abgelehnt werden.
aber es muß spezifische Gründe geben, wieso man unbedingt diese eine einzige bestimmte klinik unter 50 (keine ahnung wieviele es gibt) sein muß

will man z.b. unbedingt alle 3 Mahlzeiten getrennt haben, fallen schonmal ettliche weg. will man dann noch unbedingt in ein katholisches haus fallen wieder welche weg. wenn dann noch trauerbewältigung, oder irgend eine andere spezielle Maßnahme vorhanden ein muß, dann ists nurnoch ne hand voll Kliniken.
hat dann genau diese eine Klinik die man unbedingt will noch einen weiteren Gesundheitlichen vorteil, und sei es auch nur, das man da in 2 monaten anstatt 6 hin kann dann muß die KK diese Klinik übernehmen.
hat aber diese eine Klinik zu den anderen der hand voll keine weitere Spezialität, die unbedingt sein muß, kann die KK dann auch sagen die übernehmen diese klinik nicht.
Das steht im genauen Gesetzestext drin um Sozialgesetzbuch, das AUCH (nicht nur) die Wirtschaftlichkeit berücksichtigt werden muß.
ein damit mal lieber im Ort xy an der Ostsee ist, und nicht im Ort AB (dies denke ich ist kein berechtigter grund) wo beide kliniken insofern gleich gestellt sind (also die wünsche wie Konfession, Trauer alle mahlzeiten, etc etc berücksichtigt wurden) dann kann die KK die teurere ablehnen.


Daher wurde hier ja gefragt, was genau unbedingt bei der einen Wunschklinik dabei ist. warum es genau diese sein soll, damit der Kurerfolg da ist.
und was die KK für alternativen gegeben hat.
dann kann man sich das ja mal genau anschauen, wo evtl der große unterschied ist, damit man eben doch die eine Klinik bekommt.


Puh ich bin ich so froh über meine KK, die hat über 20 oder 30 Kliniken auf der Seite stehen und allein von Caritas worüber ich beantragt habe gibts 10 kliniken. Da hab ich garnicht erst drüber nach gedacht, mir andere Kliniken rauszusuchen

§ 9 A bs. 1 SGB IX
Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten

(1) Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen; im Übrigen gilt § 33 des Ersten Buches. Den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages sowie den besonderen Bedürfnissen behinderter Kinder wird Rechnung getragen.

§33 1. Buch SGB

......Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind.

hier noch was, was ich bei der Kurklinik Miramar gefunden hab

SGB I § 33 und SGB IX § 9 Abs. 1 Wunsch- und Wahlrecht

Als Versicherte/r haben Sie ein Wunsch- und Wahlrecht. Bitte beachten Sie bei Ihrer Wahl, dass Kureinrichtungen über unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte verfügen. Krankenkassen müssen die berechtigten Wünsche der Versicherten in angemessen Umfang berücksichtigen.

und in den vorgedruckten schreiben zum Wunsch und Wahlrecht steht immer was davon, das man ein MITSPRACHErecht hat. aber eben keine alleinige Stellung das die KK verpflichtet jeden Wunsch unbeachtet ob die Klinik überhaupt passend wäre stattzugeben.

[coraben2011]

Hallo ! ich würde auch in Widerspruch gehen und Wunsch und Wahlrecht versuchen durchzusetzen. Alles Gute ! Cora

[katrin1410]

Vielen Dank für die vielen Antworten. Ich werde Widerspruch einlegen und notfalls auch Klage einreichen.

Schönes Wochenende

[giuly]

Vielen Dank für die vielen Antworten. Ich werde Widerspruch einlegen und notfalls auch Klage einreichen.

Schönes Wochenende

Ich würde nicht klagen, denn es zieht sich wie Kaugummi und ich sehe da zu viel Stress hinter... Dann würde ich doch eine andere Klinik bevorzugen